政治活動サポーター
秀山会ご入会案内
有権者の皆様の中で、杉尾ひでやに賛同し、一緒に政治を変えてゆこうとお考えの方は、下記フォームの各項目を入力して送信ボタンを押してください。ご入会頂いた方には、後援会ニュースなど随時郵送させていただきます。
入力頂いたお客様の個人情報については、プライバシーポリシーに基づいて適切に取り扱います。
プライバシーポリシーはコチラ
入会申込書
秀山会 御中
貴会の趣旨に賛同し、下記登録のとおり会員として入会します
申込日2018年11月22日
フリガナ
お名前
生年月日 西暦 年 月 日
性別 男　 女
住所フリガナ
自宅住所 〒(例)100-0000
ＴＥＬ (例)026-236-1517 
ＦＡＸ (例)026-236-1517 
携帯電話 (例)090-1234-4321 
メールアドレス
勤務先フリガナ
勤務先名
勤務先住所フリガナ
勤務先住所 〒(例)100-0000
会費 口　年額 円（１口　10,000円）
振込先 りそな銀行　参議院支店　普通0042476　秀山会